Що було зроблено під час другого етапу медичної реформи, з якими викликами стикнулися лікарі та що чекає на українську медицину надалі. Про це говорили лікарі, фахівці Національної служби здоров’я та влада різних міст під час круглого столу, який провів Харківський антикорупційний центр в травні 2021 року в рамках проєкту «Комфортне місто – прозорі та ефективні медичні комунальні підприємства».
Професія лікаря стала затребуваною
За словами директорки Північного міжрегіонального департаменту НСЗУ Вікторії Мілютіної, перед початком другого етапу медичної реформи з медичних кіл лунало багато побоювань, що лікарні закриються, а лікарі поїдуть шукати кращої долі за кордон.
«За 10 місяців роботи спеціалізованих медзакладів за новою системою, ми зібрали достатньо даних, щоб принаймні один міф спростувати. Це дані електронної системи охорони здоров’я, які свідчать, що з квітня 2020 по лютий 2021-го лікарів не тільки не поменшало, а навпаки кількість їх зросла, — каже Вікторія Мілютіна. — Наприклад, на первинній ланці кількість лікарів зросла на 555 людей. Лікарів спеціалізованої медичної допомоги зросло на 3435 людей (загальноукраїнські цифри), а середнього медичного персоналу побільшало на 2567 людей. Тобто дані свідчать про те, що професія лікаря є затребуваною, дає можливість працевлаштуватися».
За її словами, професія лікаря з 2018 року стала більш затребуваною і працевлаштуватися лікарю стало набагато простіше. Новостворені громади залучають лікарів та середній персонал під медичні пакети. Є попит на окремі медичні спеціальності, у зв’язку з епідемією або з відкриттям нових пакетів НСЗУ, наприклад реабілітаційного.
«Ми вважаємо, що трансформація системи оплати охорони здоров’я стала таким спусковим гачком для того щоб підвищити роль і статус лікаря. Роль і статус середнього медичного персоналу, а також спусковим гачком для ефективних керівників, для збільшення праці медичних працівників. Змінилася система відліку з фінансування, з утримання закладу. Ми перешли до фінансування особисто пацієнта на первинній ланці, запроваджений принцип оплати за кожну декларацію. А спеціалізована ланка отримує оплату за послугу. Це дозволяє закладам вже в новій системі працювати більш фінансово ефективно», — підкреслила Мілютіна.
За інформацією Вікторії Мілютіної, з початку року 1597 українських закладів, що надають первинну медичну допомогу підписали договори з НСЗУ, це:
- 1089 комунальних заклади,
- 323 ФОПи,
- 185 приватних заклади.
З початку року виплачено більше ніж 8 млрд грн первинній ланці.
«Якщо ми кажемо про Харків, то в нас є, наприклад, первинна допомога 91 договір був в 2020 році з них 18 приватних закладів. В 2021 році вже 106 договорів і з них 6 приватних закладів і 22 ФОПи», — підкреслила Вікторія Мілютіна.
Що стосується подальших планів НСЗУ, то найближчим часом планується впроваджувати систему фінансових стимулів на основі ключових показників ефективності роботи медичних закладів. Це може бути, наприклад, якість та повнота надання медичних послуг.
Лікарні в контексті адміністративно-територіальної реформи
Членкиня Ради громадського контролю НСЗУ Олена Хітрова звернула увагу на те, що в результаті адміністративно-територіальної реформи, громади отримали на свій баланс нерухомість і обладнання, яке необхідно використовувати для надання медичної допомоги. Тепер саме міська влада має взяти на себе відповідальні за якість надання медичних послуг.
А це має свою позитивні та негативні наслідки. З одного боку добре, що громади стали власниками і в них з’явився фокус на медицині. Багато з них задумалися про те, як забезпечити та організувати процес, як задовольнити пацієнта та скільки взагалі виділяти коштів.
Інші громади просто не знають що робити з отриманою спадщиною. В них просто немає грошей та бажання для того, щоб розвивати всі необхідні медичні напрямки та утримувати фахівців. І тут все залежить від проактивної позиції місцевої влади.
«Позитивно можна відмітити наприклад Красноградский район або місто Первомайський, які також зосереджуються на підтримці медицини. В той же час, якщо казати взагалі про вторинну ланку, то минулий рік для них це був рік налаштування, пристосування, ускладнений ситуацію з ковід, — каже Олена Хітрова. — Багато хто не вірив, що система взагалі запрацює. Деякі заклади намагалися розширити перелік медичних пакетів, на які вони будуть подаватися з метою забезпечення більшого об’єму медичної допомоги».
Можна сказати про те, що вторинна медична ланка тільки починає звикати до тих умов і зараз на неї чекає ще процес адаптації. В повній мірі нові правила фінансування не запрацювали в минулому році. Вони мають запрацювати, коли поступово буде перехід до оплати за надану медичну послугу в стаціонарній допомозі. Олена Хітрова прогнозує, що це може статися в цьому році.
Тростянецька міська лікарня: історія успіху
Яскравий приклад проактивної позиції місцевої влади — це мер невиличкого міста Тростянець, що на Сумщині. Юрій Бова ще у 2018 році не побоявся забрати Тростянецьку міську лікарню на баланс територіальної громади. Це перша лікарня в історії України, яка пішла в комунальну власність громади.
«Чому ми забрали? Ми розуміємо, що хронічне недофінансування галузі відбувалося і мені, як меру міста було не байдуже в якому стані лікарня, бо я там теж лікуюся, як і вся моя громада», — каже Юрій Бова.
«Я розумію, що фарбою по стінах можна багато грошей розмазати»
Виявлення проблем та їх усунення
Перше, що зробила міська влада, коли прийняла у власність лікарню, це зробила аудит та виявила основні проблеми, з якими треба було боротися, А саме:
- Хронічне недофінансування медичної галузі
- “Роздуті” штати
- Завелике енергоспоживання
- Застаріле медичне обладнання
- Корупція (збір коштів з пацієнтів)
- Застарілі умови перебування хворих (палати, туалети)
Через такі проблеми утворилися наступні наслідки:
- Несвоєчасна та низька заробітна плата
- Безкоштовні відпустки медперсоналу
- Відтік кадрів та невпевненість в завтрашньому дні
- Низька якість лікування
- Недовіра мешканців до медичної сфери
За словами Юрія Бови, проаналізувавши штат, були перерозподілені функції та ліквідовані «липові» посади.
«В нашій лікарні були сторожі: стояли там щось охороняли, непонятно для чого. Лікарня працює 24/7 сигналізація працює, що там охороняти? Навіщо цих всіх людей тримати? Порахуйте їх. Бригади ремонтні 20 чоловік. Якщо треба робити ремонт капітальний, тендер оголошується прораб приходить йому все показують від А до Я, хай ремонтує. Навіщо утримувати 5 сантехників, кучу електриків? Я розумію, що фарбою по стінах можна багато грошей розмазати. Але ми це все скоротили максимально. Ремонтні роботи тепер виконують бригади, якщо треба. В нас залишилося 7 людей: 2 електрика, 2 сантехніка та якісь інший персонал все. Все інше можна будь ласка на замовлення отримати», — каже Юрій Бова.
Тепер в Тростянецькій міській лікарні замість сторожів працює охоронна система, замість власної ремонтної бригади — договори з підприємцями. За 7 місяців було скорочено 72,75 ставок в тому числі безпосередньо в лікарні — 43,5 ставки. При цьому жодного лікаря не скорочено.
«Ми заборонили таку історію: коли лікар числиться на трьох посадах, аби йому нагнати ставку. Він функціонально не виконує роль на тій посаді. Або вішайте табличку на дверях з якого часу до якого часу він працює на цій посаді, в цьому кабінеті. Я приду перевірю. Наприклад, він в поліклініці працює з 8 до 16, а далі на іншій посаді вже в стаціонарі, але це до 9 години вечору. Краще премію дати за якісну роботу, а не вигадувати, як його заохотити, а він ту функцію не виконує», — каже Юрій Бова.
Економія коштів склала 500 тис. грн. щомісяця, або 6 млн грн на рік. Також в лікарні були заборонені будь-які благодійні внески.
Вивчення європейського досвіду
Вивчати досвід європейських колег делегація з Тростянця відправилася до Польщі. Там вони оглянули державні та приватні лікарні та ознайомилися з підходами до організації надання медичних послуг.
За словами Юрія Бови, у Польщі він навчився кільком речам:
- Чітко проаналізувати свій потенциал (глянути на лікарню через 5-10 років якою вона повинна бути?). Якщо немає кардіологів, КТ, МРТ, то неврологічного відділення в цій лікарні не буде. Але якщо, наприклад, поряд дендропарк, то в майбутньому можна зробити відділення реабілітації.
- Клієнтоорієнтованість. Клієнт(пацієнт) — на першому місці. Якщо йде прийом то в кабінет до лікаря, не може зайти навіть голова міської ради.
«Ми приїхали, повернулися наші головні лікарі з зовсім іншими очима, але з фразою такою: “Ну це ж у них там, а ми ж бідні і нещасні, ми не зможемо”. Я не погодився. Ми проаналізували бюджет. До прийняття лікарні, він був 48 млн грн і коли ми рік пропрацювали з лікарнею скоротили все що могли, ми вийшли на 48 млн, але з ремонтами. В межах тих коштів, що були, ми змінили пріоритети», — розповідає Юрій Бова.
«Звісно зручно ходити по якісному тротуару, але люди помирають в цей час у лікарні»
Що було зроблено
Оновлення комп’ютерної техніки:
- Прокладено Інтернет мережу, забезпечено вільний доступ пацієнтів до безкоштовного Wi-Fi. – 197,8 тис. грн.
- Для лікарів та старших медичних сестер придбано та встановлено 57 комп’ютерів та 40 принтерів – 679,3 тис. грн.
Впроваджено електронні медичні сервіси:
- Медична інформаційна система, що включає сервіси: електронна медична картка, електронна реєстратура, електронні огляди лікарів, електронні результати досліджень тощо.
- Електронний кабінет пацієнта, що включає сервіси: електронний запис на прийом, історія візитів, доступ до електронної картки пацієнта, результати оглядів, досліджень пацієнта тощо.
Придбане нове сучасне медичне обладнання:
- Гематологічний аналізатор крові – 228,0 тис. грн. (благодійна допомога).
- Біохімічний та імуноферментний аналізатор крові – 764,0 тис. грн. (кошти громади).
- УЗД
- Дентальний рентген
- Центрифуга
- Неонатальний кювез
- Холтер ЕКГ
- Бінокулярний мікроскоп
- 2 апарата ШВЛ
- Відеобронхоскоп
- Санітарний автомобіль за 1,1 млн грн та укомплектовано відповідним медичним обладнанням на суму – 210,0 тис. грн.
За кошти міського бюджету проведено ремонт рентгенкабінету на суму – 310,0 тис. грн.
Придбано рентген-діагностичний комплекс Calypso F MTObs на 2 робочих місця з пристроєм для оцифровування рентгенівських знімків та принтером – 4 млн грн (співфінансування з обласного бюджету 50%). Аби отримати половину коштів на цей апарат з обласного бюджету, Юрій Бова пішов навіть на невеличку хитрість.
«Приїжджає губернатор в Тростянець, на день медичного працівника щоб грамоти вручити. А ми кажемо: в нас рентгена немає, в нас туман на плівці. Він каже, ну я вам там обіцяю 50%, якщо ви зберете гроші, я вам теж допоможу, — пригадує Юрій Бова. — Які наші були дії? На наступний день сесія, поки він пам’ятає що він обіцяв, і на сесії ми знімаємо з депутатами гроші з тротуарів та доріг та всього іншого, бо це не створює робочі місця. Тротуар не дасть робочих місць, приїдуть положать плитку та поїдуть. Звісно зручно ходити по якісному тротуару, але люди помирають в цей час в лікарні. Тому поки він пам’ятає знімаємо з тротуарів 2 млн, я йому в кінці дня телефоную, сесія була ми 2 млн вже знайшли. Він каже, як знайшли, в вас же їх не було? Вже є. Ви ж обіцяли, виділяйте з обласного бюджету».
«Для нас націннішим було 20 грн від бабусі, яка на ринку давала інтерв’ю і сказала, це ж на лікарню, а лікарня мені знадобиться»!
Юрій Бова каже, що обладнання покупали як за рахунок міського та обласного бюджетів, так і за рахунок благодійників та за власні кошти громади.
«Ми звернулися до наших мешканців. Ми хочемо робити нормальну діагностику? Вам потрібні нормальні аналізи? Чи будемо купувати аналізи десь в приватних фірмах? Доречі, ми всі приватні фірми, убрали з лікарні, які в людей брали кров і в Сумах робили ці аналізи, потім людям їх продавали і це заробляв приватник, а не лікарня. А чому лікарня не може заробляти? Громада зібрала свої кошти: я давав кошти, мешканці. Для нас найціннішим було 20 грн від бабусі, яка на ринку давала інтерв’ю та казала, це ж на лікарню, а лікарня мені знадобиться, — каже Юрій Бова. — Я зробив такий заклик: давайте спробуємо поміняти філософію підхода до лікарні і люди помогли. Почали купувати мікроскопи і таке інше, тому що діагностика дуже потрібна. Апарати штучної вентиляції! Це для нас минулого року був виклик і ми знаходили в Німеччині наших бувших партнерів, шукали всіх хто є наших вихідців в любому населеному пункті. Находили зверталися і люди нам допомагали з Німеччини нам два апарата купили шикарних. Звертались звісно і до народних депутатів, бо треба було міняти автотранспорт замість цих швидких допомог».
Детальніше про те, скільки грошей витратила Тростянецька міська рада на ремонт лікарні, можна подивитися за посиланням.
Боротьба за пологове відділення
Юрій Бова розповідає, що коли лікарня була прийнята на баланс громади, там було невеличке пологове відділення. Обласні чиновники одразу сказали, що його треба закривати, бо за кількістю пологів лікарня не вписується у норматив.
Але влада Тростянця вирішила боротися за свою лікарню. Вони вклали у ремонт та обладнання 5,4 мільйони гривень. І вже у 2020 році було виконано норматив у 250 пологів на місяць.
Допомога міжнародних інституцій
Юрій Бова радить не соромитися просити гроші на модернізацію будівель у міжнародних фінансових інституцій. Наприклад, тепломодернізація Тростянецької лікарні була повністю зроблена за рахунок кредитних коштів від міжнародного фонду Nefco.
«Всього три відсотка річних в гривні. За 5 років інфляція в нас швидше з’їсть ці кошти. Ми ледь вмовили, щоб вони взяли нашу лікарню, бо на маленькі міста вони мало давали, в основному більш великим містам Суми, Харків, — каже Юрій Бова. — Ми робимо ремонтні роботи причому проект коштуе 12,8 млн грн а тендер провели за 8 млн. Тобто ще 4 млн зекономили. І от в цьому році ми ведемо перемовини, щоб ще будівлі поліклініки та дитяче відділення теж утеплити».
За його словами, під час пандемії коронавірусу та карантину, лікарів в Тростянці возили безкоштовно.
«Ковід показав, що якщо ми не будемо якісно утримувати медичну сферу, то може бути ситуація гірше ніж в Індії», — резюмує Юрій Бова.
Позитивні приклади в Харківській області
Але є і в Харкові окремі медичні заклади, які також намагаються розвиватися та мінятися під впливом медичної реформи. Наприклад, КНП «Центр первинної медико-санітарної допомоги» в місті Люботин. Там за останні два роки на краще змінилися умови праці лікарів та якість надання допомоги пацієнтам. Детальніше за посиланням.
Міська влада міста Первомайський Харківської області також не залишилася осторонь медичних проблем громади. В Центральній районній лікарні був зроблений ремонт, підписані договори з НСЗУ. Під час однієї з робочих візитів представників Харківського антикорупційного центру до міста Первомайський був підписаний меморандум про співпрацю. Меморандум мав на меті дати старт діалогу між громадами з питань співфінансування лікарні, яка обслуговує кілька ОТГ. Результатом цього стало те що Біляївська громада долучилася до співфінансування Первомайської центральної районної лікарні.
Лікарні мають опублікувати свою звітність
Також в рамках проєкту «Комфортне місто – прозорі та ефективні медичні комунальні підприємства», Харківський антикорупційний центр виявив ряд недоліків в роботі медичних закладів та рекомендував їх усунути
«Коли ми цей проект реалізовували, то ставили собі за мету допомогти лікарням знайти ті інструменти, якими вони на цей час ще не користуються. Або тими якими вони користуються, але не коректно. Перш за все на що ми звернули увагу, є така проблема коли лікарні не сприймають себе як повноцінне підприємство і не публікують свою інформацію, згідно з законом”, — каже юрист Харківського антикорупційного центру Володимир Рисенко.
Харківський антикорупційний центр розіслав листи лікарям з пропозиціями:
- Опублікувати необхідні документи на сайті;
- Опублікувати перелік необхідного обладнання та ліків на сайті, аби волонтери та благодійники розуміли чого потребує лікарня;
- Опублікувати перелік залишку ліків та медичних засобів на сайті. Для того щоб пацієнтам було легше подивитися, в якій лікарні що саме залишилися, ХАЦ розробив покрокову інструкцію з QR-кодом, відсканувавши який можна потрапити на сайт лікарні та подивитися залишки. та на інформаційному стенді;
- Відкрити окремий рахунок для благодійних внесків, а не користуватися послугами окремих благодійних фондів.
Харківський антикорупційний центр в рамках цього проєкту розробив методичний посібник кращих практик систем оплати праці в комунальних закладах охорони здоров’я. В ньому прописані конкретні поради, як ефективніше налагодити співпрацю та розрахувати фінансову винагороду медичному персоналу, який розіслав у 177 лікарень Харківської області. Також лікарні отримали покрокову інструкцію для пацієнтів, як і де онлайн подивитися залишки ліків та медичних виробів в конкретній лікарні.